目前，耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）和利福平耐药结核病（Rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB）仍然是全球结核病控制工作所面临的严峻问题。据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）估算，2017年全球RR-TB新发病例55.8万例，其中MDR-TB 46万例，而其治疗成功率仅为54%,病死率达16%⑴。我国也是MDR-TB和RR-TB高负担国家之一 ,MDR-TB和RR-TB的疫情非常严重。鉴于全球MDR-TB和RR-TB的严峻形势,WHO于2018年12月底推出了 “MDR-TB和RR-TB治疗指南（2018更新版）”，接着于2019年3月又发布了“耐药结核病治疗指南（整合版）”。为更好地推广和实践WHO制定的“MDR-TB和RR-TB治疗指南（2018更新版）”和“耐药结核病治疗指南（整合版）”，提高我国广大结核病防治工作者对MDR-TB和RR-TB的诊治水平冲华医学会结核病学分会组织结核病领域的专家,结合我国的实际情况,制定了 “中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）”，供国内同道借鉴。

       本共识采用WHO推荐的证据质量分级和推荐强度系统（简称GRADE系统）对推荐意见的级别（表1）和循证医学证据的质量（表2）进行评估。

       一、背景

       鉴于MDR-TB在全球的流行与传播，早在1996年WHO就制定了 “耐药结核病管理指南”，为全球结核病防治工作者提供了重要参考资料。2006年WHO出版发行了“耐药结核病规划管理指南”，全面系统地介绍了耐药结核病尤其是MDR-TB的诊断、治疗以及预防控制和管理策略。2006年12月在南非等国家发现了广泛耐药结核病（extensively drug-resistanttuberculosis, XDR-TB）患者,其临床疗效差，病死率高。鉴于此,WHO宣布其对全球公共卫生健康构成了严重的威胁，并于2008年紧急更新了“耐药结核病规划管理指南”同,为全球控制耐药结核病尤其是XDR-TB提供了最新的指导和建议。随着耐药检测技术的进步及新药的上市和耐药结核病治疗经验的不断积累，WHO不断更新耐药结核病治疗管理指南，于2011年发布了 “耐药结核病规划管理指南2011更新版”,2014年出版发行了“耐药结核病规划管理指南伙伴手册”,2016年又推出了“耐药结核病治疗指南”，这些耐药结核病指南的岀版无疑对世界各国耐药结核病的控制起到了重要作用。WHO于2018年初启动了 “MDR-TB和RR-TB治疗指南”的修订工作,2018年7月16-20日在日内瓦召开了指南修订小组会议，采用国际证据推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）方法系统,评估了来自临床试验、队列研究、观察性研究及规划中已使用的长程和短程MDR-TB治疗方案的MDR-TB和RR-TB单个病例数据库,经过专家组反复讨论与酝酿，于2018年9月推出了“耐多药和利福平耐药结核病治疗重大变化”。接着，WHO于2018年12月出版发行了 “MDR-TB和RR-TB治疗指南（2018更新版）”，2019年3月又发布了“耐药结核病治疗指南（2019整合版）”，WHO同时指出，这2个指南是在评估大量最新证据的基础上制定的，将取代之前所有的WHO关于耐药结核病的治疗指南。为更好地推广和使用WHO“MDR-TB和RR-TB治疗指南（2018更新版）”和“耐药结核病治疗指南（2019整合版）”，中华医学会结核病学分会制定了 “中国MDR-TB和RR-TB治疗专家共识（2019年版）”。该共识在制定过程中，既考虑与WHO指南接轨，又体现了我国的特色，因此，从化疗药物、化疗基本原则、化疗方案、其他治疗以及治疗管理与监测等方面力求反映这一原则。为了便于我国学者学习与掌握，尽量做到言简意赅，具有可操作性。最后，提出了在实际临床应用中需注意的一些问题。本共识在制定过程中受到了国家卫生健康委员会医政医管局和疾病预防控制局的关心与指导。

       二、 定义

       1. MDR-TB：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟耕和利福平耐药的结核病。    

       2. XDR-TB：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实除至少同时对异烟耕和利福平耐药外，还对任何座诺酮类药物耐药，以及3种二线注射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药的结核病。

       3. RR-TB：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实对利福平耐药的结核病。以上分类与定义适合于所有的初治和复治结核病患者，包括肺结核病和肺外结核病。

       三、 化学治疗

    （一） 化学治疗的基本原则

       1. 对所有诊断明确的MDR-TB或RR-TB患者应给予及时治疗,但选用何种治疗方案均应征得患者的知情同意。

       2. 在治疗前需进行表型药敏试验（drug susceptibility testing, DST），包括一线及二线抗结核药物,有条件时应同时采用快速分子药敏检测。

       3. 应基于患者药敏试验结果、药物的可及性以及既往用药史等选用抗结核药物制定治疗方案。

       4. 长程治疗方案可为标准化，也可为个体化，并可全程口服用药;而短程治疗方案大部分为标准化治疗方案。

       5. 对所有MDR-TB或RR-TB患者应采取全程督导下的化学治疗。

     6. 需对所有纳入MDR-TB或RR-TB治疗的患者积极开展抗结核药物安全性监测和管理（active TB drug safety monitoring and management, aDSM）,并及时发现并处理抗结核药物的不良反应问。

       7. 药物的剂量应根据患者的体重而定。

    （二） 化疗药物

      根据WHO的推荐意见以及药物的有效性、安全性和可及性,结合我国实际情况a ，将长程MDR-TB治疗方案中使用的抗结核药物重新划分为以下3组：A组：首选药物，包括左氧氟沙星(levofloxacin, Lfx)或莫西沙星(moxifloxacin, Mfx)、贝达哇咻(bedaquilin, Bdq)和利奈哩胺(linezolid,Lzd)o B组:次选药物,包括氯法齐明(clofazinmine,Cfz)、环丝氨酸(cycloserine, Cs)。C组：备选药物，依次为毗嗪酰胺(pyrazinamide, Z)、乙胺丁醇(ethambutol, E)、德拉马尼(delamanid, Dim)、丙硫异烟胺(protionamid,Pto)、阿米卡星(amikacin, Am)或卷曲霉素(capreomycin, Cm)、对氨基水杨酸(p-aminosalicylic acid, PAS)、亚胺培南/西司他丁(imipenem / cilastatin, Ipm-Cln)或美罗培南(meropenem, Mpm)。

       需要说明的是:(1)Bdq使用超过6个月的安全性和有效性证据不足，在个别患者中延长其使用时间需要遵循“WHO 关于 Bdq 和 Dim 治疗 MDR-TB超说明书用药最佳实践的声明” ；(2)同时使用Bdq和Dim的证据不足;(3)Lzd的最佳疗程尚未确定，使用至少6个月的疗效好，但毒性及不良反应可能会限制其使用;(4)Dlm使用超过6个月的安全性和有效性证据不足，个别患者延长其使用时间需要遵循“WHO关于Bdq和Dim治疗MDR-TB超说明书用药最佳实践的声明”；(5)只有DST结果证实敏感时,Z才能作为一种有效药物;(6)只有DST结果证实敏感时，才能考虑使用Am或Cm,同时应进行严格的听力监测；(7)在使用碳青霉烯类药物时需要添加阿莫西林/克拉维酸,但其不能单独作为一种药物，也不能单独使用;(8)C组备选药物的排序主要考虑药物的有效性、安全性及目前在我国的可及性和可行性。