流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行。流感多为自限性，但是对于老年人、年幼儿童、孕产妇、肥胖者和有慢性基础疾病等高危人群，可发生重症流感，少数病例进展快，发生急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病或多器官功能不全等，病情严重者甚至导致死亡。早诊早治对加强流感医疗救治工作、降低重症发生率和病死率、减少疾病进一步传播有着重要作用。做好早诊早治工作，要求临床医师掌握流感的流行特点、早期正确识别流感患者、及时选择合适的病原学诊断技术、进行规范的抗病毒治疗和必要的暴露前及暴露后预防。为进一步规范和提高临床医师的上述能力，成人流行性感冒抗病毒治疗共识专家组组织多学科专家，结合国内外研究成果编写本共识。

       一、方法学

       采用WHO推出的评估、制订与评价系统( grades of recommendations assessment, development andevaluation，CRADE）循证医学证据质量和推荐

强度分级标准，指导证据质量，确定推荐等级。

       二、流行特点和疾病负担

     （一）我国流感的流行特点和季节性

       流感在温带地区表现为每年冬春季的季节性流行和高发。热带地区尤其在亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环。2013年，一项针对我国不同区域流感季节性的研究显示，我国甲型流感呈多样化的空间模式和季节性特征：北方省份呈冬季流行模式，部分南方省份每年4~6月份呈现单一年度高峰；两者之间的中纬度地区，呈现每年1～2月份和6～8月份的双周期高峰。一项对我国2005年至2016年乙型流感流行特征进行系统分析的研究发现，乙型流感的流行强度低于甲型流感，乙型流感的2个谱系（Yamagata系和Victoria系）交替占优势，以冬春季流行为主新发传染病大流行期间，流感的季节性会被公共卫生干预措施和可能的病原体之间的竞争打断。新型冠状病毒肺炎疫情发生后，2020年春季全球流感活动迅速下降，维持较低水平。至2021年底，我国及部分国家出现了秋冬流感高发季，而2022年夏季，我国南方省份出现了流感流行高峰，提示流感防控形式不容乐观。

       全球范围流感流行情况可在WHO（https：//www.who.int/teams/global-influenza-programme/surve illance-and-monitoring/influenza-updates）查询，我国流感流行情况可在中国国家流感中心（https：/ivdc.chinacdc.cn/cnic)查询。

     （三）疾病负担

       1.健康负担：

       ①全人群：据WHO估计，流感每年在全球可导致300万~500万例重症病例和29万~65万例呼吸道疾病相关死亡病例。全人群对流感普遍易感，儿童罹患率高于成年人。一项对全球32项流感疫苗接种随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)的荟萃分析中，未接种疫苗人群的流感罹患率统计显示，儿童（年龄<18岁）有症状流感罹患率为12.7%（95% CI 8.5%~18.6%），成年人为4.4% (95% CI 3.0%~6.3%）,年龄≥65岁老年人为7.2%（95% CI 4.3%~12.0%）；儿童感染率（包括隐性感染）为22.5%（95% CI 9.0%~46.0%），成年人为10.7%（95% CI 4.5%~23.2%），老年人为8.8%(95% CI 7.0%~10.8%)。2019年一项研究显示,2010年、2011年、2014年至2015年流感季，全国平均每年有8.8万（95%CI8.4万~9.2万）例流感相关呼吸系统疾病超额死亡病例；年龄≥60岁老年人的流感相关超额死亡数占全人群的80%，其超额病死率显著高于年龄<60岁人群［（38.5比1.5）/10万人年]。

       ②高危人群：

       慢性病患者：与同龄健康成年人相比，慢性基础疾病患者感染流感病毒后，更易出现严重疾病或死亡，其流感相关住院率和超额病死率更高。一项基于全球流感住院监测网络分析的研究发现，2013年至2014年北半球流感季，40%的流感相关住院病例患有慢性基础疾病。

       孕妇：流感对孕妇的健康危害严重。针对33项研究中36498例实验室确诊流感育龄女性门诊或住院病例个案的荟萃分析发现，孕妇住院风险是非孕妇的 6.8倍(95% CI 6.02倍~ 7.68倍)。

       儿童：儿童流感罹患率高。2017年至2018年流感流行季，北京市流感感染率和发病率研究提示，0~4岁组和5~14岁组发病率最高，分别33.0% (95% CI 26.4%~43.1%) 和 21.7% (95% CI 17.4%~28.4%）。学龄儿童是学校、家庭和社区的流感重点传播者中发挥重要的作用，流感流行可导致大量学龄儿童缺课和父母缺勤。

       老年人：老年人罹患流感后易出现严重并发症，死亡风险较高。一项关于全球流感超额病死率的模型研究表明，65岁以下人群中流感相关呼吸道超额病死率为（0.1~6.4)/10万,65~74岁人群超额病死率为（2.9~44)/10万,75岁以上人群为（17.9～~223.5）/10万。

       医务人员：医护人员感染流感病毒的风险高于普通人群。针对1957年至2009年全球29项研究的荟萃分析显示，未接种流感疫苗的医务人员每季节确诊的平均流感发病率为18.7%（95%CI15.8%~22.1%），是健康成年人的3.4倍（95%CI1.2倍~5.7倍）。

       2.经济负担和健康生命质量：流感还可导致沉重的直接和间接经济负担，患者的健康效用显著下降。2019年一项中国流感经济负担系统综述显示，我国流感门诊病例总经济负担为464~1320元/人，流感住院病例总经济负担为9832~25768元/人。超过60%的流感门诊和住院病例在发病期间有疼痛、不适和焦虑、沮丧；门诊病例的健康生命质量值介于0.50~0.70之间，住院病例仅为0.23~0.62。

       三、早期识别和诊断

       要做好流感的早期识别和诊断，除了掌握流感常见的临床表现外，更应深人了解特殊人群的临床表现。同时掌握流感常用的病原学诊断技术，及时送检合适的标本进行检测。

       推荐意见1：在流感流行季，对重症或有重症流感高危因素的“流感样病例”或临床怀疑流感特殊临床表现的患者，应留取鼻咽拭子或口咽拭子进行病原学检测，以明确诊断。但要注意的是，应尽早给予抗流感病毒药物治疗，不必等病原学结果（中等证据，强推荐）。

       我国流感样病例的定义为发热（腋温≥38℃），伴咳嗽或咽痛，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。所有呼吸道病毒都会导致类似的症状和体征，从而降低流感病例定义的诊断效力。只有临床症状的流感诊断可能导致误诊和随后的不当治疗。因此，单凭临床表现可能无法区分流感。然而，在流感季节，将出现发热的流感样症状患者作为可能感染流感病毒的患者进行评估和治疗是合理的。

       在流感流行期间，流感样病例的定义（美国CDC和WHO）用于诊断流感，具有中高阳性似然比 (positivelikelihoodratio,LR+）,分别为3.8~6.8和4.5~10.7。在非流行期间，流感诊断的LR+中等偏高,分别为3.3~3.8和3.9~4.6。流感样病例的定义可用于早期识别流感病例，规范抗病毒药物的应用，也可减少不必要的抗菌药物使用。

       除掌握流感样病例定义外，还需特别重视流感在特殊人群中的临床表现，避免误诊、误治。常见的特殊人群流感临床表现如下，

    （一）老年人

      老年人的临床表现可能不典型，与其他年龄组相比无发热或发热不明显，但通常下呼吸道症状明显，包括咳嗽、咳痰、气喘和胸痛。老年患者的主诉也可能不太典型，如厌食和精神状态改变，潜在慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭患者的基础疾病加重，如呼吸状态恶化。老年人的肺外和其他并发症包括心血管功能障碍、肌肉骨骼萎缩、神经退行性变和既往疾病恶化等。流感会引起炎症状态，从而在急性感染后的最初几周内引发心肌梗死或卒中。75岁以上的老年患者因流感相关并发症住院的平均时间比50~64岁的患者长2d左右。老年人感染流感病毒后最常见的并发症是继发性细菌感染，常见的病原体主要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌和流感嗜血杆菌，偶见其他革兰阴性杆菌。

     （二）免疫功能低下或免疫抑制人群

       免疫功能低下者，如接受移植、化学治疗或生物和非生物疗法的患者，出现流感并发症的风险更高，流感病毒转阴时间延长，下呼吸道感染发生率增加。在免疫功能受损的人群中，流感可进展为下呼吸道感染，也可能出现横纹肌溶解和心肌炎等。此外,免疫功能受损患者更易继发细菌感染。接受实体器官移植的流感患者最常见的呼吸道症状为咳嗽（85%）和鼻炎（45%），近40%的患者没有发热，非呼吸道症状也较为常见，30%为肌痛和头痛，40%为胃肠道症状。可有肺外并发症，如心肌炎、肌炎或中枢神经系统受累。造血干细胞移植患者感染流感的症状包括咳嗽（89%）、发热（64.9%）、咽痛（29.7%）、呼吸困难（29.7%）和肌痛（21.6%）。与移植早期组相比，移植后超过1年的患者在感染流感病毒后更可能出现发热、咽痛和肌痛。

       感染HIV的成年患者的临床表现与未感染HIV成人患者类似，包括咳嗽（84%~91%）、发热（44%~100%）、肌痛（27%~80%）、咽痛（27%~64%）、流沸（8%~63%）、呼吸困难（9%~62%）、胃肠道症状（9%~48%）和头痛（0~39%）。但发热和呼吸道症状需要与其他感染性疾病相鉴别，如细菌性肺炎、肺孢子菌肺炎和肺结核。

     （三）孕妇

       妊娠期女性发生流感的临床表现与普通患者相似，但流感相关肺炎易加重，早产及胎儿死亡风险增加。其特征表现是突然出现发热、头痛、肌痛等不适，伴有咳嗽、咽痛和流涕。当累及中枢神经系统时，可出现脑病、脑膜炎、脑炎和吉兰-巴雷综合征。妊娠期女性通常出现一定的生理和免疫变化，包括潮气量和肺活量减少、耗氧量和心输出量增加；诱导辅助性T细胞介导的1型免疫，从而损伤母体对感染的反应，使孕妇处于并发症和住院的高风险中。妊娠早期母亲感染流感病毒后其胎儿先天畸形风险增加，包括神经管缺陷、脑积水、先天性心脏缺陷、主动脉瓣闭锁/狭窄、室间隔缺损、唇裂、消化系统和肢体缺陷。

     （四）儿童

       5岁以下儿童是流感的高发人群，也是易发展为重症病例的高危人群。流感的临床症状因年龄不同而各具特点，大多以高热、咳嗽等呼吸道症状起病，部分可伴有呕吐、肌肉酸痛，多数症状在3～7d可缓解。患儿首发症状以发热、咳嗽常见，且以高热为主。重症患儿出现喘息症状较轻症显著增多，有基础疾病、有喘息症状的患儿更易进展为重症流感，需要加强对此类患儿病情观察，以防延误治疗时机。流感可导致多系统并发症，尤其是肺部感染及流感相关脑病，及时给予抗流感病毒药物能提高重症流感患儿的救治成功率。

       推荐意见1：在流感流行季，对重症或有重症流感高危因素的“流感样病例”或临床怀疑流感特殊临床表现的患者，应留取鼻咽拭子或口咽拭子进行病原学检测，以明确诊断。但要注意的是，应尽早给予抗流感病毒药物治疗，不必等病原学结果（中等证据，强推荐）。

       在病原学检测技术上，首选核酸检测，条件不允许时，可进行抗原检测。核酸扩增检测（nucleic acid amplification test,NAAT）的灵敏度明显高于抗原检测。一项系统评价和荟萃分析纳入了162项研究，其中包括130项对流感快速诊断试验（rapid influenza diagnostic test,RIDT）、19 项对数字化免疫分析方法（digital immunoassay,DIA）和13项对快速NAAT的评价，结果显示，RIDT诊断甲型流感的灵敏度为54.4%（95%CI48.9%~59.8%）,DIA为80.0%（95% CI 73.4%~85.6%），快速NAAT为91.6%（95% CI 84.9%~95.9%）;RIDT诊断乙型流感的灵敏度为53.2%（95% CI 41.7%~64.4%），DIA为76.8%（95% CI 65.4%~85.4%）,快速NAAT为95.4%(95% CI 87.3%~98.7%）,特异度均>98%。另一项纳入118项研究的系统评价和荟萃分析评价快速抗原检测（rapidantigentest，RAT)在流感中的诊断价值，灵敏度为69.0%（95% CI 64.0%~74.0%），特异度为 97.0%（95% CI 96.0%~98.0%），亚组分析显示,RAT在儿童中的灵敏度为74.0%（95% CI 63.0%~82.0%），高于成人的65.0%（95% CI 47.0%~79.0%；在儿童和成人中的特异度分别98.0%（95% CI 96.0%~99.0%）和96.0%（95% CI 92.0%~98.0%），两者无显著差别。需要注意的是，目前的抗原检测技术对禽流感灵敏度低,阴性结果不能排除诊断,不建议使用。

       四、首诊病情评估

       推荐意见3：推荐采用快速序贯器官衰竭( quick sequential organ failure eassessment, qSOFA）评分对可疑、临床诊断或确诊流感患者进行首诊的病情评估。0~1分可考虑在门诊或普通病房治疗，≥2分应考虑收入ICU治疗（中等证据，强推荐）。

       对所有疑似或确诊流感患者，在首诊时都应进行详细病情评估，判断病情严重程度和预后，从而进行合理的收治，降低重症发生率和病死率。通过对性别、年龄、体重指数、是否怀孕、基础疾病、症状、体征、生命体征、实验室和影像学检查结果的评估，判断是否发生并发症，识别出单纯性流感患者和有并发症的流感患者；同时，根据年龄、基础疾病、体重指数等信息，区分有无重症高危因素。无重症高危因素的单纯性流感患者建议门诊治疗。有重症高危因素和并发症的疑似或确诊流感患者需根据病程及临床表现，根据病情严重程度，进行合理收容和诊治。

       qSOFA评分已被证实能够较好地预测脓毒症的病死率,而肺炎风险CURB-65 (CURB-65)评分和肺炎严重指数（pneumonia severity index, PSI）评分则不能较好地预测重症流感的发生率。一项纳人441例流感患者（238例甲型流感患者和203例乙型流感患者）的研究比较3种评分在流感30d病死率中的预测价值，结果示qSOFA评分（≥2分）较PSI(≥90分）和CURB-65（≥2分）评分预测流感30 d病死率的准确性更高[55]。另一项回顾性研究也显示，qSOFA评分（≥2分）预测老年（≥65岁）流感患者30d病死率具有较高的准确性。因此，考虑3种常用评分的准确性和临床医师应用便捷性因素，推荐qSOFA评分用于流感病情严重程度的评估，指导患者的收容和诊治。